Série de técnicas podem ser realizadas por pacientes ou médicos para aliviar anormalidades cardíacas comuns, mas deve-se ter cuidado.
A taquicardia supraventricular (TVS) é uma anormalidade cardíaca comum que se apresenta como uma frequência cardíaca rápida. TSV é um termo genérico aplicado a qualquer taquicardia originada acima dos ventrículos e que envolva tecido atrial ou tecido nodal atrioventricular (AV). Este distúrbio do ritmo cardíaco pode ocorrer em indivíduos saudáveis e pode incluir sintomas como dor no peito, palpitações, falta de ar, sudorese, sensação de desmaio e, raramente, inconsciência. A incidência de TVS é de aproximadamente 35 casos por 100.000 pacientes com prevalência de 2,25 casos por 1.000 na população geral.
O tratamento da TVS geralmente envolve uma combinação de manobras vagais (MV), medicamentos ou terapia elétrica. O uso da MV como ferramenta de gerenciamento de primeira linha para a reversão da TVS tanto na medicina de emergência quanto no atendimento pré-hospitalar de emergência requer exame e refinamento contínuos para definir sua adequação e eficácia.
Para entender como uma manobra vagal funciona para diminuir ou encerrar uma frequência cardíaca rápida, é importante entender a fisiopatologia subjacente à TVS. SVT é um batimento cardíaco rápido que se origina nas câmaras acima dos ventrículos. A TVS pode ocorrer devido a uma variedade de razões, como anormalidades estruturais e insuficiência cardíaca. O uso da MV para o manejo da TVS também requer a definição do que constitui uma arritmia supraventricular e como isso pode ser efetivamente encerrado por meio do aumento da refratariedade miocárdica. Existem várias classificações de SVT, com base no caminho elétrico que é retirado dos átrios:
Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (AVNRT) – Esta é a TSV paroxística mais comumente encontrada. Pacientes com TRNA demonstram entradas nodais atrioventriculares duplas com propriedades eletrofisiológicas diferentes, as vias rápidas e lentas que atuam como os dois membros do circuito reentrante. A via rápida entra próximo ao nodo AV compacto e a via lenta entra próximo ao orifício do seio coronário.
Taquicardia por reentrada atrioventricular (AVRT) – O mecanismo da AVRT difere pela existência de vias acessórias (feixes de Kent). Essas vias acessórias condutoras passam pelo septo atrioventricular e, assim, fornecem um circuito de reentrada maior, embora passe pelo nó AV e seja afetado de maneira semelhante pelo aumento do tônus vagal.
O nervo vago fornece fibras motoras parassimpáticas ao miocárdio. A MV envolve diferentes técnicas utilizadas para estimular os barorreceptores aórticos localizados nas paredes do arco aórtico e nos corpos carotídeos. Esses receptores desencadeiam um aumento do tônus vagal, que estimula uma resposta de bradicardia ao nível do nó AV. Isso atua para prolongar a refratariedade do tecido nodal e interromper o circuito de reentrada.
Técnicas de manobra vagal
Múltiplas variações de VM têm sido usadas na medicina. Essas técnicas incluem:
- Tosse: A tosse cria a mesma resposta fisiológica que a pressão para baixo (veja abaixo), mas pode ser mais fácil de executar. A tosse deve ser forte e sustentada (ou seja, uma única tosse provavelmente não será eficaz para encerrar uma arritmia).
- Estímulo frio no rosto: Esta técnica envolve a imersão do rosto de um paciente em água gelada. Métodos alternativos incluem colocar uma bolsa de gelo no rosto ou um pano embebido em água gelada. Os estímulos frios no rosto devem durar cerca de 10 segundos. Essa ação cria uma resposta fisiológica semelhante a uma pessoa submersa em água fria (Reflexo do Mergulhador).
- Massagem carotídea: Esta técnica é realizada com o pescoço do paciente em posição estendida, a cabeça virada para o lado a ser massageado. Apenas um lado deve ser massageado de cada vez. A pressão é aplicada sob o ângulo da mandíbula em um movimento circular suave por cerca de 10 segundos. O paciente deve ser monitorado o tempo todo. Observe que essa técnica não é recomendada para todos. Pacientes que apresentam estenose de artéria carótida e histórico de tabagismo, por exemplo, podem não ser bons candidatos ao procedimento.
- Engasgar: Engasgar estimula o nervo vago e pode interromper um episódio de TVS. Um abaixador de língua é inserido brevemente na boca do paciente, tocando a parte de trás da garganta, o que faz com que a pessoa engasgue por reflexo. O reflexo de vômito estimula o nervo vago.
- Abaixando: Medicamente conhecida como manobra de valsalva, esta técnica é uma das formas mais comuns de estimular o nervo vago. O paciente é instruído a fazer força para baixo como se estivesse evacuando. Com efeito, o paciente está expirando contra uma glote fechada. Uma maneira alternativa de realizar uma manobra de valsalva é dizer ao paciente para soprar através de um canudo ocluído ou barril de uma seringa de 10 ml por 15-20 segundos. Essas manobras aumentam a pressão intratorácica e estimulam o nervo vago.
Quatro fases da manobra de valsalva
A primeira explicação por trás do processo de utilização da manobra de valsalva foi descrita em 1936 por Hamilton et al. e ainda é reconhecido por sua precisão hoje. Eles descreveram quatro fases que ocorrem quando uma manobra é tentada:
- Um aumento transitório da pressão aórtica e uma diminuição compensatória da frequência cardíaca devido ao aumento da pressão intratorácica gerada durante a respiração precoce e esforço contra uma resistência definida.
- Fim do período transitório, com diminuição da pressão aórtica (e estimulação barorreceptora concomitante) e aumento da frequência cardíaca.
- Fim da fase de esforço da manobra, com diminuição da pressão aórtica e aumento compensatório da frequência cardíaca (final da fase 3).
- Aumento do retorno venoso levando ao aumento da pressão aórtica e diminuição compensatória da frequência cardíaca (retorno à frequência cardíaca de repouso no final da fase).
A base fisiopatológica da ação das quatro fases da manobra é baseada na natureza da refratariedade aumentada do tecido nodal AV, particularmente no efeito da atividade vagal. Esse efeito ocorre por meio do aumento da pressão intratorácica levando à estimulação dos barorreceptores, conforme demonstrado pelas respostas da frequência cardíaca e da pressão arterial.
A melhor evidência disponível atualmente, especificamente o trabalho de Taylor e Wong (2004), suporta os três critérios a seguir em um modelo baseado em evidências de prática da manobra de valsalva para reversão da TVS no cenário de atendimento de emergência:
- Postura supina – a sensibilidade barorreflexa máxima é alcançada na posição supina, com síncope e outros efeitos colaterais mais prováveis de serem observados em pacientes sentados ou em pé.
- Duração do esforço de 15 segundos – as durações comumente usadas são de 15 e 20 segundos, sendo a primeira sugerida para o cenário de emergência e a duração mais longa recomendada para o cenário de diagnóstico. Em geral, a duração deve maximizar a resposta autonômica e ser tolerável pelo paciente para ser eficaz.
- Uma pressão intratorácica/intraoral (glote aberta) de 40mmHg – estudos sugerem que níveis de pressão de 30mmHg ou menos são ineficazes na geração de resposta vagal apropriada, ou que níveis de pressão acima de 50mmHg provavelmente resultarão no aparecimento de efeitos colaterais, como hemorragia retiniana ou derrame. O uso de 40mmHg como pressão segura é suportado.
Precauções
Os pacientes devem ser instruídos sobre como realizar a MV corretamente antes de tentar uma. Além disso, a massagem carotídea é recomendada apenas para pacientes selecionados e só pode ser realizada por um médico.
É essencial entender que nem sempre é apropriado que um paciente tente MV. Por exemplo, se o paciente tiver SVT e estiver instável, a MV pode atrasar o tratamento definitivo, como a cardioversão. Algumas complicações potenciais incluem tontura e arritmia originada nos ventrículos.
A maioria dos pacientes pode ser facilmente ensinada a realizar MV e pode ser feita em praticamente qualquer lugar. Se um médico garantir que um paciente é um candidato adequado para MV, o paciente pode ser instruído a realizar manobras em casa em algumas situações.
O gerenciamento de SVT usando VM se baseou em um procedimento centenário, que sofreu apenas pequenas modificações ao longo do tempo. A identificação de tipos específicos de taquicardia reentrante nodal pode, com mais pesquisas, identificar qual ritmo de TVS pode reverter melhor usando MV nos estágios iniciais da arritmia. Outras pesquisas pré-hospitalares e de pronto-socorro podem trazer benefícios à prática de MV ao examinar a duração dos sintomas e o sucesso da reversão, um tempo de restituição apropriado entre as tentativas de MV e o número de tentativas de MV que produzem o efeito máximo de reversão antes de outra intervenção terapêutica.
